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¿Qué son los niveles de pago para medicamentos?

El costo de un medicamento depende del “nivel” en el que se encuentra. El plan coloca a cada medicamento que cubre en un nivel o categoría. Enseguida, el plan decide cuánto pagará usted por usar un medicamento de determinado nivel. Algunas veces esto es llamado “costo compartido”.

El costo puede ser:

  • Una cantidad fija que usted pagaría por cada nivel, llamada copago, o
  • Un porcentaje del costo del medicamento, llamado coseguro.

En general, los montos de copago y coseguro por nivel de su plan sólo aplicarán hasta que usted llegue al período sin cobertura. En el 2009, llegará al período sin cobertura cuando sus copagos o coseguro más la cantidad que el plan ha pagado por sus medicamentos sumen $2,700. Entonces usted empezará a pagar el costo total de sus medicamentos. Después de que sus costos totales en medicamentos alcancen los $6,153.75, usted paga el 5% de los costos, mientras que su plan paga el 95%, O un copago de $2.40 por los medicamentos genéricos y $6.00 por los medicamentos de marca que aparecen en la lista de medicamentos cubiertos de su plan.

Copago

El plan establece un precio fijo para todos los medicamentos en cada nivel. Cada plan puede decirle cuántos niveles tiene y cuál es la cantidad de copago para cada nivel. El formulario de Medicare típico tiene tres o cuatro niveles, aunque algunos tienen más; consulte a su plan para saber cuántos niveles tiene. La lista de medicamentos indicará en qué nivel se encuentra cada medicamento.

Ejemplo: Sistema de tres niveles. En este ejemplo, usted paga:
Nivel uno: Medicamentos genéricos $5
Nivel dos: Medicamentos de marca preferidos $22
Nivel tres: Medicamentos de marca no preferidos $40
Ejemplo: Sistema de cuatro niveles. En este ejemplo, usted paga:
Nivel uno: Medicamentos genéricos $7
Nivel dos: Medicamentos de marca preferidos $25
Nivel tres: Medicamentos de marca no preferidos $45
Nivel cuatro: Medicamentos de especialidad (algunas inyecciones) $55

Los “medicamentos preferidos” son medicamentos de marca o genéricos que el plan considera que ofrecen tratamiento para un trastorno médico tan bueno como el de otros medicamentos similares. Si su medicamento es “preferido”, tendrá un copago o un precio menor que si toma un medicamento similar, no preferido. Usted puede utilizar los medicamentos del nivel “no preferido”, pero tendrá que pagar más por ellos. (Puede pedir a su plan que haga una excepción y le permita pagar menos por el medicamento – consulte Cómo solicitar una excepción ).

Coseguro:

El coseguro significa que usted paga un porcentaje del costo de su medicamento. El plan decide qué porcentaje pagará. Usted pagaría diferentes porcentajes por cada nivel.

El plan ofrece a sus miembros precios con descuento. Usted pagaría un porcentaje de ese precio descontado.

Ejemplo: Sistema de tres niveles. En este ejemplo, usted paga:
Nivel uno: Medicamentos genéricos 10%
Nivel dos: Medicamentos de marca preferidos 20%
Nivel tres: Medicamentos de marca no preferidos 30%

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¿Qué reglas especiales o límites necesitaría conocer para obtener mis medicamentos?